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Localisation de votre eczéma
VisageCouPlis des brasPlis des jambesMainAutres

Date 1ère apparition de votre eczéma :

Sévérité de votre eczéma selon votre médecin
LegerModéréSévèreTrès sévère

Sévérité de votre eczéma selon vous
LegerModéréSévèreTrès sévère

Avez-vous de l'asthme ?
OuiNon

Si oui, quelle sévérité ?
LegerModéréSévèreTrès sévère

Avez-vous des allergies ?
OuiNon

Si oui, lesquelles ? (prenez le temps de bien remplir cette case)

Souhaitez-vous participer à des études ?
OuiNon

Souhaitez-vous tester des produits et services ?
OuiNon